(Fundstelle: BGBl. I 2019, 990)Herrn/Frau ........................................................................(Vorname, Name – gegebenenfalls abweichender Geburtsname)geboren am ............................... in ............................wird gemäß § 13 Absatz 1 des Gesetzes über die Ausübung der Zahnheilkunde die Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkundein/an .....................................................................für die Zeit vom ............................ bis .................................... widerruflich erteilt.Beschränkungen und Nebenbestimmungen: .....................................................................................................Die Erlaubnis umfasst zudem die Tätigkeit im Land .........................../in den Ländern ................................ /die bundesweite Tätigkeitals .....................................Ort, Datum ........................, ........................Siegel.......................................................(Unterschrift der zuständigen Behörde)
_______________